Smoleńsk

W dalszym ciagu wiele się mówi o katastrofie pod Smoleńskiem. Temat gorący i ciągle zdaniem wielu bez rozwiązania. W ferworze dyskusji i przeróżnych domysłów zatraca się najważniejszy wątek - podstawową przyczynę katastrofy. Narosło przez te prawie trzy lata wiele mitów i nieprawdopodobnych teorii. Obecnie uważa się, że najważniejszym zadaniem w sprawie rozwikłania "tajemnicy" wypadku jest sprowadzenie szczątków samolotu do Polski. W rzeczywistości badanie ich nie wniesie już do sprawy nic nowego. Będa raczej stanowiły wartość emocjonalną i staną się przyczyną do kolejnych waśni, co z nimi dalej począć.

Na tej stronie przypomnę moje wpisy na ten temat, które robiłem na gorąco, począwszy od maja feralnego roku 2010, zanim został opublikowany raport o bydwu komisji do spraw badań wypadków lotniczych.

 Są one komentarzem tej tragedii z punktu widzenia człowieka, który przelatał na TU 154 M prawie dziesięć lat i zna ten typ samolotu, zasady współpracy w załodze kokpitowej, oraz obowiązujące procedury lotnicze z praktyki. Zna także obowiązujące procedury i programy szkolenia załóg latających.

TYM CZŁOWIEKIEM JESTEM JA. 

Schemat podejścia z procedurą podejścia na lotnisko pod Smoleńskiem.

28 maja 2010 Katastrofa

Wkrótce najprawdopodobniej zostanie podany do publicznej wiadomości zapis "czarnych skrzynek" z prezydenckiego samolotu. Póki co, rodzą się nieprawdopodobne spekulacje, domysły, doszukiwanie się drugiego dna, dorabianie ideologii, szaleńcze nadzieje niektórych polityków, że był to zamach, awaria samolotu, przestarzały sprzęt, zła praca naziemnych kontrolerów lotniska, niekompletne światła podejścia. A tymczasem, nieoficjalna opinia fachowców brzmi: nieproceduralne postępowanie załogi. Podzielam ich zdanie.

Latałem na samolotach TU 154 przez 10 lat. W sumie, 4730 godzin w powietrzu, 3578920 kilometrów i 2366 bezpiecznych lądowań w różnych warunkach atmosferycznych. Dlaczego bezpiecznych? Ponieważ zawsze, podkreślam, ZAWSZE, przestrzegaliśmy obowiązujących procedur i minimów dla tego typu samolotu. Żaden cywilny lotnik nie ryzykowałby podejścia przy tak ograniczonej widoczności na tak źle oprzyrządowane lotnisko, jakim jest Smoleńsk. W ów fatalny dzień, po odebraniu komunikatu meteorologicznego, od razu podjąłby decyzję o odejściu na najbliższe lotnisko zapasowe. Do podstawowych błędów, popełnionych przez załogę prezydenckiego samolotu, należy zaliczyć:

1. Decyzję o podejściu do lądowania, zamiast lot na lotnisko zapasowe;

2. Nieprzestrzeganie wysokości decyzji (jest to wysokość, przy której, jeśli nie widzi się ani ziemi ani lotniska, trzeba bezwzględnie podjąć decyzję odejścia na drugi krąg i robi się to wtedy bezpiecznie). Załoga mimo wszystko kontynuowała zniżanie;

3 .Podchodzenie do lądowania w tak złych warunkach z włączonym autopilotem i automatem ciągu, co zdecydowanie utrudniło manewrowanie samolotem w krytycznej sytuacji.

3 czerwca 2010 Czarna skrzynka

 Z przerażeniem słucham niektórych komentarzy, na temat opublikowanego zapisu z "czarnej skrzynki". Wypowiedzi te świadczą o tym, że ich autorzy nie do końca wiedzą, jaka powinna obowiązywać procedura współpracy w załodze, oraz załogi z kontrolą naziemną, podczas tak krytycznej fazy lotu, jaką jest podejście do lądowania i samo lądowanie. Na domiar złego, osoby te wygłaszają swoje sądy autorytatywnym tonem, uzurpując sobie rolę znawcy przedmiotu. Zasiewają w ten sposób szkodliwe ziarno wątpliwości u tych, którzy w ogóle nie znają się na lotnictwie, a takich przecież jest większość. Obawiam się, że u podstawy tych wypowiedzi legła nie chęć obiektywnego wyjaśnienia przyczyn katastrofy, a pogoń za sensacją, źle pojęta solidarność z załogą pechowego samolotu i rodzinami ofiar, oraz podszyta politycznym podtekstem tzw. spiskowa teoria dziejów.

Niestety, wypowiedzi te odnoszą już swój skutek. Jednym z nich jest przekonanie, że w dalszym ciągu nie znamy przyczyny katastrofy. Uważa się też, że na tragiczny przebieg podejścia do lądowania mogło mieć wpływ nieprawidłowo podane przez kontrolę naziemną ciśnienie lotniska, oraz za późno podana przez kontrolera naziemnego komenda odejścia na drugi krąg. Z całą stanowczością twierdzi się też, że nie ma dowodu na to, że załoga była poddawana szkodliwej presji, mającej na celu zmuszenie jej do wykonania manewru podejścia i lądowania, oraz, że współpraca w załodze przebiegała bez zarzutu.

Prześledziłem zapis "czarnej skrzynki", co prawda niekompletny, ale dający wystarczający obraz tego, co działo się w kabinie załogi. Oczywiście, komuś, kto nie spędził w kabinie wielu godzin w podobnych sytuacjach, jawi się on mętny i nie do końca zrozumiały. W moim przypadku jest jednak inaczej...

4 czerwca 2010

Zapis "czarnej skrzynki" potwierdza, że praprzyczyną katastrofy była decyzja o podejściu do lądowania w tak złych warunkach, na tak źle oprzyrządowane lotnisko, zamiast o odejściu na lotnisko zapasowe. Reszta wydarzeń, to już konsekwencje tej decyzji. Oczywiście, kapitan, mając pod swoją komendą doświadczoną na danym typie samolotu załogę, ma prawo, na własną odpowiedzialność, zadecydować o wykonaniu próbnego podejścia, pod warunkiem, że na wysokości decyzji (DH), przy braku widoczności ziemi, odejdzie na drugi krąg. Manewr ten wymaga jednak spokoju, skupienia, dokładnego zapoznania sie ze schematem podejścia, zgodnego z procedurą prowadzenia łączności z ziemią, oraz ścisłego przestrzegania zasad współpracy w załodze. Drzwi kabiny powinny być zamknięte i nikt postronny nie powinien się w niej znajdować, ani próbować do niej wejść. Komunikacja z personelem pokładowym i z kabiną pasażerską może odbywać się tylko przez system łączności wewnętrznej.

Podejście na lotnisko w Smoleńsku, w warunkach ograniczonej widoczności, jest bardzo trudne (nie ułatwia go także ukształtowanie terenu - wąwóz przed pasem). Jest ono zaliczane do podejść nieprecyzyjnych na dwa NDB, czyli dwie radiolatarnie. Procedura podejścia jest w zasadzie oparta na uważnym śledzeniu namiarów na radiolatarnię dalszą, ustawioną w osi pasa, w odległości 6,1 km od jego progu. Co prawda, w Smoleńsku istnieje radar, na którym kontroler może śledzić przebieg manewru, jednak nie ma on statusu PAR (Precision Approach Radar), który upoważnia kontrolera do przejęcia kontroli nad procesem podejścia. Dlatego, głos kontrolera w Smoleńsku ma jedynie charakter informacyjny, obarczony jest bowiem błędem systemu. Jego informacje MUSZĄ być przez załogę konfrontowane z aktualnymi wskazaniami przyrządów pokładowych. W dalszym ciągu obligatoryjne są TYLKO decyzje podejmowane przez kapitana i to na jego barkach spoczywa odpowiedzialność za przebieg podejścia. W ogóle w lotnictwie istniej zasada, że na pokładzie NIKT INNY nie ma prawa podejmować Decyzji, tylko dowódca samolotu, chyba że ulegnie on niedyspozycji (Istnieje w takim przypadku ściśle określona procedura postępowania - Pilot Incapatication- obowiązkowo ćwiczona na symulatorach).

Jak wynika z analizy zapisu "czarnej skrzynki", proces podejścia odbiegał od przytoczonych powyżej zasad.

5 czerwca  2010

Schemat podejścia na pas 26 w Smoleńsku (kierunek magnetyczny pasa 261stopni) przedstawia podejście z okrążenia z różnych kierunków dolotu. Jego rzut poziomy (patrz schemat poniżej), to wydłużony prostokąt o zaokrąglonych rogach. Jest to tzw. krąg, po którym należy lecieć, aby prawidłowo znaleźć się na ostatniej prostej. Wysokość na kręgu to 500 m wg nastawy wysokościomierza na QFE ( ciśnienia atmosferycznego, sprowadzonego do poziomu lotniska). Poziom przejściowy, to 1500 m standard (nastawa wysokościomierzy na ciśnienie 1013 mb - 760 mm/Hg. W odniesieniu do tego ciśnienia zajmuje się i utrzymuje poziomy przelotowe). Na poziomie przejściowym, po otrzymaniu zezwolenia na dalsze zniżanie (do 500 m), przestawia się wysokościomierze na QFE. Samolot prezydencki nadlatywał z kierunku zachodniego, od punktu ASKIL. Jest to punkt, z którego z kursem magnetycznym 041 wchodzi się w rejon drugiego zakrętu, skąd z kursem 081, mijając prawy trawers pasa, dolatuje się do zakrętu trzeciego. Następnie, przy namiarze 205 na radiolatarnię dalszą (OK), utrzymując wysokość 500 m, wykonuje się trzeci zakręt, na kurs 171, prostopadły do osi pasa. Potem, przy namiarze 244 na OK, czwarty zakręt, już na kierunek pasa. Wykonanie tego zakrętu we właściwym momencie ma kardynalne znaczenie, decyduje bowiem o tym, czy samolot znajdzie się w określonej przez procedurę odległości od progu pasa, a więc ok.15 km. Potwierdzeniem znalezienia sie w osi pasa są pokrywające sie ze sobą na namiarze 261 wskazania na radiolatarnię dalszą i bliższą. Na kursie pasa, przy odległości 10,4 km od progu, należy rozpocząć zniżanie do 300 m. Samolot powinien mieć już wtedy konfigurację do lądowania (wypuszczone podwozie, wychylone na odpowiedni kąt klapy i zredukowaną prędkość). Radiolatarnię dalszą (6,1 km od progu) przelatuje się na wys. 300m z prędkością pionową 2,5 - 3 m/sek., w schodzeniu do 70 m, na których należy minąć bliższą (1,1 km od progu). Potem następuje końcowa faza lądowania i przyziemienie (patrz drugi schemat poniżej). Podczas podejścia przy ograniczonej widoczności, na ostatniej prostej należy tak korygować kurs (uwzględniwszy poprawkę na wiatr), aby wskazania na bliższą i dalszą pokrywały się na namiarach dolotowym 261 i odlotowym 081.

Procedura ta wymaga od nawigatora szczególnej uwagi, śledzenia namiarów i meldowania pilotom, w jakiej fazie podejścia po kręgu samolot się znajduje.

Rzut poziomy podejścia z kręgu

Przekrój pionowy końcowej fazy podejścia.

6 czerwca 2010

Zanim przejdę do analizy krytycznych momentów ostatnich 30 min. lotu, przedstawię wnioski, jakie narzucają się po tej analizie. Robię tak, ponieważ po zapoznaniu się z nimi, będzie Wam łatwiej śledzić mój tok myślenia.

1. Brak jasnego i konsekwentnego podziału obowiązków w załodze kokpitowej, co skutkowało nieefektywną współpracą;

2. Rozproszenie uwagi załogi, spowodowane otwartymi drzwiami kabiny, obecnością w niej osób trzecich, oraz ich cyklicznym wchodzeniem i wychodzeniem;

3. Stres i presja, jakim uległa załoga, pod wpływem świadomości wagi rejsu oraz komentarzy wygłaszanych przez osoby postronne;

4. Podejmowanie ryzykownych decyzji, które nie miałyby miejsca, gdyby rejs miał inne znaczenie;

5. Prowadzenie łączności radiowej z kontrolą podejścia przez Kapitana. Powinien to robić nawigator;

6. Niezgodne z procedurą i nieudolne prowadzenie łączności w języku rosyjskim;

7. Konsekwentne ignorowanie wysokości decyzji i sygnalizacji Układu Ostrzegania Przed Niebezpiecznym Zbliżaniem Się Do Ziemi;

8. Degradacja znaczenia i roli dowódcy samolotu, spowodowana nadaktywnością II pilota, oraz obecnością w samolocie Zwierzchnika Sił Zbrojnych i Dowódcy Wojsk Lotniczych.

A teraz, analiza krytycznych momentów ostatnich 30 min. (podaję polski czas).

Godz.08.09:26 - Załoga zgłasza kontroli Mińsk gotowość do zniżania. Łączność prowadzi nawigator w języku angielskim. Otrzymują zgodę na zajęcie poziomu 3900 m nad punktem ASKIL. Podczas czytania Listy Kontrolnej Czynności Załogi (Check List), mającej na celu przygotowanie załogi i przyrządów pokładowych do podejścia okazuje się, że załoga nie wie jeszcze, jaka będzie zastosowana procedura podejścia. Piloci ustawiają na RW (radiowysokościomierz) wysokość decyzji 100 m. Wysokość decyzji dla tego typu samolotu, w warunkach ograniczonej widoczności powinna wynosić 120 m. Ustawienie jej na RW jest ryzykowne, zważywszy na możliwość zafałszowania jego wskazań z powodu istnienia wąwozu na podejściu. Centrala kursowa zorientowana jest wg bieguna geograficznego (GPK), zamiast wg bieguna magnetycznego (MK). Utrudnia to nawigację, ponieważ wszystkie trasy lotnicze, schematy podejść, namiary i kierunki pasów podawane są w orientacji magnetycznej.

8 czerwca 2010

godz.08.23:29 - Kapitan przechodzi na łączność z Korsarzem. Prowadzi łączność w języku rosyjskim. Nie podaje, że nadal utrzymywany jest kurs 072, co jest obowiązkową częścią meldunku na nowej częstotliwości. Prawdopodobnie dlatego nie otrzymuje jeszcze polecenia zmiany kursu w rejon drugiego zakrętu.

godz.08.24:16 - Zgłasza sie Jak 40, chcąc rozmawiać z załogą na częstotliwości 123.45 (jest to częstotliwość, tradycyjnie wykorzystywana przez polskie załogi do łączności z innymi polskimi samolotami). II pilot przechodzi na łączność z Jakiem i od tego momentu, z przerwami, przez następne ok. 10 minut wdaje się z nim w rozmowy, co skutecznie utrudnia mu kontrolowanie nawigacji. Załoga Jaka 40 informuje o złych warunkach pogodowych w Smoleńsku (widoczność 400 m, podstawa chmur poniżej 50 m.) Kontroler wkrótce potwierdza tę informację. Podaje też temperaturę i ciśnienie QFE, 745, i zaznacza, że warunków do lądowania nie ma. Kapitan, wbrew rozsądkowi, informuje, że mimo wszystko spróbuje podejść. Prosi o dalsze zniżanie. Otrzymuje zezwolenie na zajęcie poziomu 1500 m (poziom przejściowy) z kursem 040 (w rejon drugiego zakrętu).

godz.08.25:37 - Samolot rozpoczyna zniżanie do 1500 m na kursie 040. Ma to miejsce w 3 minuty po przejściu punku ASKIL, co w praktyce skróci lot po kręgu. Znajdująca się w kabinie osoba postronna, przez cały czas zniżania przeszkadza załodze pytaniami i uwagami. Pojawia się dyr. Kazan, który wygłasza wymowne zdanie "no to mamy problem". Załoga bardziej skupiona jest na wyjaśnianiu osobom postronnym, jakie są warunki na lotnisku, niż na uważnym prowadzeniu nawigacji i pilotowaniu samolotu. Skutkuje to tym, że II pilot sądzi, że otrzymali zniżanie do 600 m. Poprawia go tajemnicza osoba, która cały czas siedzi w kabinie, że do 1500 m., a kapitan dodaje, że na ciśnienie 745. (Błąd! powinno być na 760!). Załoga nie kontroluje, w jakim punkcie podejścia samolot się znajduje. Zdaje się całkowicie na kontrolera.

godz.08.30:10 - Kapitan melduje, że utrzymuje 1500 m. Otrzymuje zezwolenie na zajęcie 500m na ciśnienie 745, z kursem 079 (w rejon trzeciego zakrętu). Tajemnicza osoba przypomina o ustawieniu ciśnienia!!!. Powinien tego dopilnować nawigator oraz II pilot.

godz.08.31:19 - Nawigator melduje, że znajdują się 5 mil od centralnej z boku (meldunek nieprecyzyjny, nie określa dokładnie, w jakim punkcie na kręgu samolot się znajduje). Zapomina o zameldowaniu przejścia trawersu bliższej i dalszej.

godz.08.32:55 - Kapitan podejmuje decyzję o podejściu do lądowania w automacie, z włączonym automatem ciągu. Skutecznie utrudni mu to manewrowanie samolotem w krytycznej sytuacji. W tak ciężkich warunkach powinien podchodzić, sterując samolotem i manetkami silników ręcznie.

godz.08.33:45 - Kapitan zgłasza pochodzenie do 500 m. Tajemnicza osoba w kabinie przypomina o konieczności wypuszczenia podwozia!!! Powinien to zrobić II pilot na komendę kapitana. Co w tym czasie robi, nie wiadomo. W końcu, podwozie zostaje wypuszczone, klapy wychylone na 15 stopni.

godz.08.35:14 - Załoga nie orientuje się, że samolot znajduje się w punkcie trzeciego zakrętu. Wykonuje go dopiero na komendę kontrolera.

9 czerwca 2010

godz.08.35:22 - Kontroler przypomina, że z wysokości 100 m należy, przy braku widoczności ziemi, odejść na drugi krąg. Kapitan nieproceduralnie potwierdza "tak jest", zamiast powtórzyć wydane przez kontrolera polecenie. Wychyla klapy na 28.

godz.08.35:59 - nawigator informuje "0,7 mili od osi (pasa)".

godz.08.37:01 - Jak 40 informuje "widać 200m", a więc warunki do lądowania pogarszają się. kapitan mimo wszystko nie przerywa podejścia.

godz.08.37:23 - Kapitan melduje kontrolerowi, że wykonuje czwarty zakręt.

godz.08.38:00 - padają znamienne słowa "wkurzy się, jeśli..." - dodatkowa presja na załogę.

godz.08.38:49 - Wychylenie klap na 36, redukcja prędkości do 280 km/godz. (konfiguracja samolotu do lądowania).

godz.08.39:02 - Nawigator rozpoczyna czytanie Check Listy, mającej przygotować załogę do lądowania. Słychać głos osoby postronnej, która w ogóle nie powinna się tam znajdować;

godz.08.39:10 - Kontroler przypomina: "odległość 10 km. wejście w ścieżkę" Kapitan nie potwierdza otrzymanej wiadomości. Powinien powiedzieć" "ponial, zanimaju 300 mietrow" Najprawdopodobniej nie rozpoczyna od razu zniżania, aż do chwili, kiedy nawigator kończy czytanie Check Listy. Do momentu zderzenia z ziemią brakuje tylko ok. 1 min 50 sek., a więc dalsze wydarzenia toczą się w bardzo szybkim tempie.

godz.08.39:35 - Kapitan melduje kontrolerowi, że klapy i podwozie są wypuszczone. Powinien dodać : "k`posadkie gotow". Kontroler zgłasza: "posadka dopelnitielna". Oznacza to, że załoga nie ma jeszcze pozwolenia na lądowanie, a jedynie zgodę na podejście do wysokości DH 100 m.

godz.08.39:50 - przelot radiolatarni dalszej.

godz.08.40:06 - pierwszy sygnał ostrzegawczy Układu Niebezpiecznego Zbliżania się do Ziemi, który jeszcze kilkakrotnie i bezskutecznie będzie sygnalizował konieczność skorygowania toru lotu.

godz.08.40:41 - Nawigator melduje wysokość 100 m. Kapitan, wbrew ustaleniom, kontynuuje podejście. Powinien, przy braku widoczności ziemi, zameldować kontrolerowi "uchodim na wtaroj krug", lub, jeśli warunki pozwalają na lądowanie, powiedzieć mu: "nabliudaju ziemliu, razrieszitie posadku". Kontroler, jeśli zgadza się na lądowanie, informuje wówczas: "posadku razrieszaju". Bez tych sakramentalnych słów samolot w żadnym wypadku NIE MOŻE LĄDOWAĆ!!! Kapitan jednak milczy i jak ćma do ognia, z uporem dąży do ziemi.

godz.08.40:51 - Na 5 sek przed radiolatarnią bliższą, nieudana próba odejścia na drugi krąg.

godz.08.41.02 - Uderzenie o ziemię.

DLACZEGO TAK SIĘ STAŁO?

Jeśli chcesz wiedzieć, ściągnij plik ze strony wydawnictwa e-bookowo, gdzie został wydany pełny tekst moich komentarzy w formie e-booka, pt "Katastrofa pod Smoleńskiem"

Podaję link:

Katastrofa pod Smoleńskiem